За тиждень до початку збору врожаю ферма в Колорадо отримала від приватного аудитора 96 балів зі 100. Через два місяці її дині вбили 33 людей.
Спалах лістеріозу 2011 року забрав більше життів, ніж будь-який інший харчовий спалах у США за попередні два десятиліття. 147 хворих у 28 штатах, 143 зі 145, про кого є дані, потрапили до лікарні.
Найцікавіше в цій справі те, що аудитор частину майбутніх причин бачив і записав. І все одно поставив 96.
Що сталося восени 2011 року
2 вересня департамент охорони здоров’я Колорадо повідомив Центрам контролю захворювань про сім випадків лістеріозу, зареєстрованих із 28 серпня. Для порівняння: у серпні Колорадо реєструє в середньому два випадки на рік. До 6 вересня всі семеро опитаних назвали диню, троє з них купували її під маркою Rocky Ford.
14 вересня Jensen Farms оголосила добровільне відкликання цілих динь. За нею пішли переробники, які різали ці дині у фруктові набори.
Підсумкові цифри CDC: 147 людей у 28 штатах, заражених одним із п’яти субтипів лістерії, пов’язаних зі спалахом. Найбільше в Колорадо, 40 випадків. Початок хвороби припав на проміжок з 31 липня по 27 жовтня. Медіанний вік хворих 78 років, 143 зі 145 госпіталізовані. 134 зі 144, хто згадав своє меню, їли диню в місяць до хвороби. Сім випадків пов’язані з вагітністю: три в новонароджених, чотири у вагітних, і один викидень.
Померли 33 людини. Ще десять смертей серед заражених цим же субтипом до лістеріозу не віднесли після перевірки свідоцтв про смерть. У грудні 2011 року в пробі дині знайшли п’ятий субтип, він збігся з ізолятом уже зареєстрованого пацієнта, і підсумок виріс зі 146 випадків до 147.
У підсумковому розборі в New England Journal of Medicine 127 зі 147 хворих, тобто 86 відсотків, були старші за 60 років. Лістерія б’є вузько і важко, і саме тому спалах із 147 випадками дав 33 смерті.
Що знайшли в пакгаузі
22 і 23 вересня команда FDA разом із департаментами Колорадо провела на фермі оцінку середовища. З десяти динь, узятих у холодильній камері, п’ять дали лістерію з профілем спалаху. З тридцяти дев’яти змивів з обладнання і прилеглої зони позитивними виявилися тринадцять, і профілі там були вже трьох різних кластерів. Інспекцію класифікували як OAI через кількість позитивних проб.
Далі йде перелік, який варто читати як список рішень, а не як список несправностей.
У травні 2011 року брати змінили систему мийки. Нову лінію купили вживаною, і побудована вона була для мийки картоплі. Лінія мала піддон, куди можна було подати хлорний спрей. Спрей не вмикали жодного разу.
Валики сушарки кріпилися до штанг так, що у вузлах лишалися глибокі щілини. Таке обладнання не відмивається в принципі: щітка туди не заходить, а лістерія там тримається. Як бактерії закріплюються в подібних місцях і чому вода їх не бере, розібрано в статті про біоплівки на поверхні овочів.
Лінія зливу конденсату зі старого холодильника виходила на незапечатану бетонну підлогу поруч із виробничою лінією і йшла в щілинний дренаж прямо під конвеєром. Вода в траншеї застоювалася. FDA називає лінії зливу конденсату відомим укриттям лістерії.
Дині не охолоджували перед закладкою в камеру. Польове тепло лишалося всередині плоду, на корці утворювався конденсат, і в холодильнику виходили ідеальні умови для росту, а не для зберігання.
Вантажівка, якою возили відбраковані дині на скотарське господарство, стояла впритул до пакгаузу.
Сама культура теж додала. Сітчаста кірка канталупи повна заглибин, а на завершальній фазі росту плід щільно лежить на ґрунті. Що з цим може зробити споживач удома і чого не може, розібрано окремо в матеріалі про те, чи треба мити дині, банани і авокадо.
Аудит на 96 балів
Аудит пакгаузу пройшов у липні 2011 року, за тиждень до початку збору. Проводила його компанія Bio Food Safety, субпідрядник Primus Labs. Аудитор Джеймс ДіІоріо поставив 96 балів зі 100.
У тому самому звіті стоять великі невідповідності, серед них відсутність гарячої води на умивальниках. І окремим рядком записано, що антимікробного засобу в мийній воді для динь ферма не застосовує. Роком раніше, у серпні 2010 року, ферма отримала 95 балів і рейтинг superior, і тоді хлор у мийній воді ще був.
Розслідування комітету Палати представників, оприлюднене 10 січня 2012 року, додало дві деталі. Рішення купити те саме вживане обладнання ухвалили частково за порадою приватного аудитора. А представник дистриб’ютора Frontera Produce приїжджав на ферму допомагати готуватися до аудиту і був присутній під час нього.
Пояснення аудиторів комітету варто навести точно. Президент Primus Labs Роберт Стовічек сказав, що аудити його фірми оцінюють відповідність клієнта чинним базовим галузевим стандартам, а завдання підштовхувати клієнта до кращих практик фірма перед собою не ставить. Джеррі Вальцель із Bio Food Safety пояснив різницю між регламентом і настановою так: guidelines are opinions, regulations are law.
Ключ тут ось у чому. Регламенту на переробку динь у FDA на той момент не було взагалі, був проєкт настанови від липня 2009 року. Настанова в оцінку не входила, бо це думка агентства, а не закон. Тому ферма могла отримати 96 балів, маючи лінію для картоплі без хлору.
Кримінальна справа і вирок
24 вересня 2013 року прокуратура подала обвинувальний документ на шість пунктів, 26 вересня Ерік і Раян Дженсени явилися до федеральних маршалів. Склад: введення фальсифікованої їжі в міжштатну торгівлю, шість окремих відвантажень дині з лістерією.
Брати визнали провину за всіма шістьма пунктами. 28 січня 2014 року суд призначив кожному п’ять років пробації, перші шість місяців з них у домашньому арешті, 100 годин громадських робіт і 150 тисяч доларів реституції, по 25 тисяч за кожен пункт, на користь потерпілих.
Тюремного строку не було, і пробацію рекомендувало саме обвинувачення. Прокурор США пояснив це співпрацею братів: вони погодилися зустрітися з Конгресом і особисто з потерпілими. Для порівняння, власник арахісової компанії в схожій за складом справі отримав 336 місяців, і різницю між цими результатами визначає не число загиблих, а доведений умисел. Три американські справи з цим розкладом розібрані в статті про тюремні строки для керівників харчових компаній.
Що після цього змінили в правилах
27 листопада 2015 року вийшло правило безпеки свіжої продукції, 21 CFR 112. Воно діє для ферм із середньорічним продажем продукції понад 25 тисяч доларів і вперше прописало вимоги до того, що на фермі Дженсенів було зроблено навпаки. Саме це правило виросло із закону FSMA, підписаного у 2011 році, і що він змінив, а що лишив як було, розібрано окремо в матеріалі про закон FSMA і його п’ятнадцять років.
- Обладнання й інструменти мають бути такої конструкції та виконання, щоб їх можна було адекватно відмити і обслуговувати (112.123).
- Під це підпадають сортувальні стрічки, калібрувальне і палетувальне обладнання, охолоджувальне обладнання разом з гідроохолоджувачами, ванни та флюми (112.121).
- Транспорт, яким возять продукцію, має бути чистим до використання (112.125).
- Вода, яка контактує з продукцією під час або після збору, зокрема для мийки й охолодження, не повинна містити виявної генеричної кишкової палички в 100 мл, і необроблену поверхневу воду для цього брати не можна (112.44).
- Якщо воду обробляють, метод обробки має бути ефективним і подаватися так, щоб вода лишалася придатною стабільно (112.46).
Чого правило не зробило, теж варто назвати. Обов’язкового антимікробного засобу в мийній воді для динь у ньому немає, вимога сформульована через якість води. А акредитація сторонніх аудиторів за FSMA стосується імпорту, і внутрішні американські аудити лишилися приватним договором між фермою і покупцем. Загальна логіка, за якою небезпеку спершу визначають, а потім ставлять на неї контроль і доводять, що він працює, описана в матеріалі про HACCP для мікрозелені.
Що з цього забирає виробник
Перше і найнеприємніше: за одну ферму платить весь регіон. Дженсени вирощували диню за 90 миль від Рокі-Форд, але продавали під іменем цього регіону, і попередження про Rocky Ford вдарило по всіх сусідах. Наступного сезону під диню засіяли приблизно третину торішніх площ, частина фермерів із десятиліттями стажу просто пішла з культури. Ті, хто лишився, зареєстрували марку Rocky Ford на себе, вклали 800 тисяч доларів у переоснащення, найняли штатного менеджера з безпечності, збудували спільний пакгауз з мийкою, охолодженням і кодами простежуваності, а сезонних збирачів перевели з відрядної оплати на погодинну.
Друге: обладнання, яке не відмивається, з’їдає всю економію на його купівлі. Вживана картопляна лінія коштувала дешевше за нову, а закінчилося це банкрутством ферми і позовами від постраждалих.
Третє: вода без санітайзера в замкнутому циклі розносить забруднення по всій партії. Хлорний спрей на цій лінії був передбачений конструкцією і не використовувався жодного разу.
Четверте: аудит це знімок на дату і за тим стандартом, який замовили. 96 балів означали відповідність базовим галузевим вимогам, і рівно це аудитор і перевіряв. Якщо ти замовляєш аудит для покупця, питання до аудитора звучить так: за яким стандартом оцінка і що саме в неї не входить. Решта того, як виглядає безпечність з боку виробника, зібрана в нашому розділі про безпечність зелені.
